20年的全民食盐加碘政策,是有功无过,还是功过相抵?权威数据来了! 报道专家|中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平教授 记者|渝小苏 来源|医学界内分泌频道 自1995年起,为了减少碘缺乏病,我国开始推行全民食盐加碘行动。据报道,至2009年,我国居民使用碘盐覆盖率已接近98%,可以说全国各地几乎无法购买到不含碘添加剂的食盐。2018年发表于Nature review Endocrinology的最新综述显示,我国已属于碘充足地区。 与加碘盐政策并行的,是我国不断攀升的甲状腺疾病发生率,亚临床甲减、甲状腺结节、甲状腺癌等的发生率也在迅速增长。这除了与诊断技术和水平提高相关之外,不少人也提出疑惑:甲状腺疾病和碘营养状况有无关联?每天食用碘盐和碘过量会导致甲状腺疾病吗? 疑点众多,需拿数据说话。2015年6月至2017年9月,受国家卫生部门委托,中华医学会内分泌学分会组织了甲状腺疾病与碘营养全国31省自治区流行病学研究(简称“TIDE项目”),对全国随机抽样的78470例大样本人群进行调研,让这些问题有了最新、最权威的答案。 在今日杭州召开的中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议暨第十届华夏内分泌大会上,项目负责人、中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平教授汇报了TIDE项目的结果。 图1滕卫平教授现场演讲 一 全人群碘营养状态: 我国目前已无碘缺乏省份 目前,关于全人群碘营养状态,国际普遍参考的是学龄儿童尿碘浓度中位数水平:<100ug/L为碘缺乏(DI),100~199ug/L是碘充足(AI),200~299ug/L是碘超足量(MAI),>300ug/L是碘过量(EI)。 TIDE项目显示,目前全国平均学龄儿童尿碘中位数为199.75ug/L,已属于碘充足状态(接近碘超足量)。从省份分布来看,目前碘缺乏0个省,碘充足16个省,碘超足量11个省,碘过量4个省(安徽、四川、江苏、青海)。 同时,与碘缺乏相关的甲状腺肿患病率,已由1999年的5.02%下降到2017年的1.17%(控制目标为5%以下),已达到历史最低水平。“目前,我国已经达到碘缺乏的控制目标,应该充分肯定全民加碘政策的成果。”滕卫平教授说道。 图2 TIDE研究显示全国31省学龄前儿童尿碘结果,来源自现场幻灯片 二 全民加碘20年: 显性甲状腺疾病未增加,1/5人群有结节 结合之前全国流行病学调查结果,滕教授展示了甲状腺疾病的患病现状和历史变化。总体而言,临床甲亢、临床甲减、自身免疫性甲状腺炎等显性甲状腺疾病患病率并未明显增加。2017年流调显示,我国临床甲亢患病率为0.8%,Graves病为0.5%,TPOAb阳性率为10.19%,TgAb阳性率为9.7%。 但值得注意的是,甲状腺结节的患病率的确在不断攀升:1999年为2.73%,2011年为12.80%,而2017%最新患病率为20.43%。“我们现在常说,每5个人里面就有1个有甲状腺结节,此言不假。”滕教授说道。 三 碘过量会导致结节高发? 不,碘缺乏才会! 甲状腺结节如此高发,与碘摄入量增加有关吗?研究组将甲状腺结节患病率与碘营养状态进行了分层比较,发现:碘缺乏、充足、超足量和过量组的甲状腺结节患病率依次下降,为22.63%,21.11%,18.41%和16.21%(p<0.0001)。 以碘充足为参考值,碘缺乏时甲状腺结节的患病相对危险比为1.27(1.19~1.37),而超足量和过量组分别为0.88(0.80~0.97)和0.74(0.65~0.85)。 图3男女甲状腺结节(蓝线与红线)患病率与尿碘浓度之间的关系,来源自现场幻灯片 也就是说,碘超足量和过量是甲状腺结节的保护因素,碘缺乏才是危险因素。因此,甲状腺结节患病率显著增高,可能与B超分辨率提高和筛查机会增加有关,目前尚未发现与碘过量之间的关系。 四 甲亢、甲减、抗体阳性: 碘缺乏危害大于碘过量 碘过量与甲状腺结节“撇清了关系”,那么其他甲状腺疾病又与碘营养状况有何关联呢?TIDE研究结果发现: 甲亢 对于临床甲亢而言,碘缺乏和碘过量都是危险因素;就Graves病来说,只有碘缺乏是危险因素;碘营养状况对亚临床甲亢无显著影响。 图4 TIDE项目显示碘摄入量与甲亢患病率的分层图,来源自现场幻灯片 甲减 碘缺乏是临床甲减的危险因素,碘摄入量增加对疾病患病率无显著影响;但是,亚临床甲减的患病率随着碘摄入量增加而升高。 图5 TIDE项目显示碘摄入量与甲减患病率的分层图(OR),来源自现场幻灯片 研究组进一步对血清TSH中位数与尿碘浓度的关系进行了分析发现:总人群、参考值人群、无疾病人群的血清TSH都随着尿碘浓度的增加而升高。而对亚临床甲减进一步分类发现,只有非自身免疫性亚临床甲减与碘过量相关,而自身免疫性疾病与尿碘浓度无关。 高碘摄入为何导致TSH水平升高?滕教授在会上表示,目前尚无十分确切的证据解释。“我们的动物研究显示,高碘摄入会导致垂体D2(脱碘酶)活性受抑制,可能与TSH升高有关。” 甲状腺抗体阳性 与之前调查不同的是,此次TIDE项目显示,碘缺乏是危险因素,而碘摄入量增加对抗体阳性患病率无影响。并且,尿碘200~299ug/L是TPOAb阳性的保护因素。 图6 TPOAb和TgAb阳性率随着碘摄入量增加而降低,来源自现场幻灯片 “因此,我们并没有发现碘摄入量增加与自身免疫性甲状腺炎、临床甲减和Graves病之间的关系。”滕卫平教授总结道,“但是与此相反,碘缺乏不仅可以引起碘缺乏病,而且与大多数甲状腺疾病相关。碘缺乏的危险超过碘过量,因此控制甲状腺疾病,也需要坚持全民加碘的政策。” 五 碘充足和碘超足量: 是时候该合并了 上文提到,目前国际上通常将碘营养状态分为4类(碘缺乏、充足、超足量和过量)。之所以将碘充足和超足量划分开,其中重要原因是考虑到超足量组可能会发生碘性甲亢的危险,而碘过量组还可能会有自身免疫性甲状腺疾病的风险。 而TIDE项目显示,成人碘充足与碘超足量组之间,大多数甲状腺疾病患病率无显著差异,而桥本甲状腺炎(AIT)、TPOAb阳性和甲状腺结节三者的患病率在超足量组更低。并且,其他研究者也已经在儿童血清Tg的研究中发现这两组的甲状腺状态无显著差异。此外,目前推荐妊娠妇女的碘充足上限是250ug/L,而成人的上限为200ug/L,二者之间存在一定矛盾。 “因此,我们提出建议,合并碘充足和碘超足量的分类,统一为碘充足,定义为尿碘中位数100~299ug/L。”滕教授表示。“这样做除了能进一步简化分类,方便临床操作之外,还能够有助于进一步改善全民碘营养状况,特别是妊娠妇女的碘营养。” 总结 我国目前是碘营养充足国家,已达到控制目标。应充分肯定全民食盐加碘政策的成果。 20年的食盐加碘没有增加我国显性甲状腺疾病的发病率,包括临床甲亢、临床甲减、自身免疫性甲状腺炎。 有关甲状腺结节患病率增高,目前尚未发现其与碘过量之间的关系,相反碘超足量和碘过量是甲状腺结节的保护因素。 亚临床甲减患病率显著增高与全民TSH水平升高有关,与甲状腺自身免疫无关。 本研究没有发现碘摄入增加与甲状腺自身免疫之间的关系,进而也没有发现临床甲减与碘摄入量的关系。 碘缺乏与大多数甲状腺疾病相关。碘缺乏的危险超过碘过量,所以控制甲状腺疾病也需坚持全民加碘政策。 本研究首次发现,成人碘充足和超足量组的患病率没有显著差异,建议修改碘营养分类,将二组合并为碘充足组,有利于进一步改善碘营养,特别是妊娠妇女的碘营养。
4月21-22日,2018年CSCO指南会于南京召开。来自南京医科大学第一附属医院的殷咏梅教授、浙江省肿瘤医院王晓稼教授、解放军307医院王涛教授在本次会议上介绍了2018 CSCO乳腺癌指南的更新要点,我们整理如下: 1证据等级及推荐级别 2 乳腺癌诊疗 术前新辅助治疗更新 1.术前化疗治疗策略 Ⅰ级推荐:选择同时包含蒽环类和紫衫类的治疗方案,联合使用TAC方案(1A证据),AT方案(2A证据)。 Ⅱ级推荐:AC-T方案(1B证据);部分初始使用AT方案效果欠佳的患者,可选择NP方案序贯治疗(1B证据);年轻三阴性,尤其BRCA基因突变的患者,可选择TP方案(2A证据)。 2.术前化疗更新部分 1)肯定了白蛋白紫杉醇在新辅助治疗中的地位,治疗药物中紫衫类药物包含了紫杉醇、多西他赛,也可考虑白蛋白紫杉醇。 2)术前新辅助化疗首选蒽环联合紫杉类药物,对于蒽环序贯类药物,目前专家仍存在一定争议,因此作为Ⅱ级推荐。 HER-2阳性乳腺癌术前治疗 1. HER-2阳性乳腺癌术前治疗策略 Ⅰ级推荐:含曲妥珠单抗的方案;优先选择含紫杉类的方案;可选择的治疗方案是TCbH(1A证据)。 Ⅱ级推荐:部分具有高危因素的患者,可考虑进入双靶向临床研究(PTH)(1B证据);AC-TH方案(1B证据);以TH为基础的其他方案(2B证据)。 2. HER-2阳性乳腺癌术前治疗更新部分 1)肯定了TCbH的地位,并作为Ⅰ级推荐。 2)优先选择含紫杉类方案。TH治疗后,无论患者是否手术,都可以换用AC治疗。尽管蒽环类药物存在心脏毒性,一般不与曲妥珠单抗联用,但两者联用可获得更高的有效率,且在优先的蒽环治疗周期下,药物的心脏毒性可控。因此,多西他赛+蒽环类+曲妥珠单抗的TAH方案也是可以选择的。 3)强调了帕妥珠单抗在新辅助治疗中的地位,双靶向HER-2联合新辅助治疗作为Ⅱ级推荐治疗策略。Neosphere研究证实了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与多西他赛联合进一步提高了pCR率。 HER-2阳性乳腺癌辅助治疗 1. HER-2阳性乳腺癌辅助治疗策略 2. HER-2阳性乳腺癌辅助治疗更新部分 1)肯定了帕妥珠单抗在辅助治疗中的地位,双靶向HER-2联合辅助治疗作为Ⅱ级推荐治疗策略。APHINITY研究证实了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗和多西他赛联合进一步提高了DFS。 2)修改了TC-H适应人群,调整为肿瘤≤2cm,淋巴结阴性患者。 3)建议术后尽量早期使用曲妥珠单抗辅助治疗,对于辅助化疗时没有及时联合曲妥珠单抗的患者,化疗后应尽早开始使用曲妥珠单抗治疗;即使辅助化疗已经结束,但五年尚未出现复发转移的患者,仍可以考虑使用曲妥珠单抗,HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗标准的用药时间为1年。 HER-2阴性乳腺癌辅助治疗 1.HER-2阴性乳腺癌辅助化疗 2. HER-2阴性乳腺癌辅助治疗更新部分 1)对T1N0M0,激素受体阳性,HER2阴性,ki67指数15%-30%的患者,可考虑基因检测,以帮助决定是否行辅助化疗。 2)新增FAC及CMF作为患者辅助化疗的Ⅲ级推荐。 绝经后乳腺癌辅助内分泌治疗 1. 绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗 2.绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗更新部分 1)根据治疗需求,将患者分为初始5年治疗及需要延长治疗两类。 2)初始5年治疗中,TAM作为Ⅲ级推荐。 绝经前乳腺癌辅助内分泌治疗 解救治疗 1. 晚期乳腺癌一线解救化疗 2.晚期乳腺癌一线解救化疗更新部分 1)明确紫杉单药包括多西他赛、紫杉醇、白蛋白紫杉醇。 2)蒽环类失败的患者中,Ⅰ级推荐新增TP方案,Ⅱ级推荐中新增依托泊苷单药治疗及紫杉联合贝伐珠单抗的联合治疗,Ⅲ级推荐中新增多柔比星脂质体。 3)既往蒽环类和紫杉类治疗失败的患者中,Ⅰ级推荐的单药方案中去除了铂类,Ⅱ级推荐中增加了另一种紫杉类药物、依托泊西作为单药方案,另一种紫杉+铂类及卡培他滨+贝伐珠单抗作为联合方案,Ⅲ级推荐中新增多柔比星脂质体。 4)肯定了紫杉醇的再应用,同时增加了依托泊苷及多柔比星脂质体在复发转移性乳腺癌患者的作用。 HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗 1.抗HER-2一线治疗中,明确了TXH和NH的地位,作为Ⅰ级推荐;TCbH作为Ⅲ级推荐。 2.复发转移性乳腺癌一线治疗未使用曲妥珠单抗治疗的患者,二线治疗仍首选曲妥珠单抗为基础治疗,方案可参考一线治疗方案。对于复发转移乳腺癌曲妥珠单抗治疗进展后,需要根据患者既往治疗判断。如果既往治疗有效,因为毒性或经济原因停药,则优先考虑继续使用曲妥珠单抗,换用其他化疗药;如果在治疗中进展,则优先考虑更换抗HER-2药物。 3.抗HER2治疗的二线治疗中,增加了拉帕替尼+其他化疗药(如长春瑞滨)作为Ⅲ级推荐方案。 HR(+)绝经后患者晚期一线内分泌治疗 1.肯定了AI或氟维司群联合CDK4/6抑制剂在乳腺癌患者中的地位。 2.未经内分泌治疗患者中,AI和氟维司群都可以作为Ⅰ级推荐应用,而TAM可作为Ⅲ级推荐。 3 乳腺癌骨转移诊疗指南 诊断原则 1.骨扫描技术(ECT)检测可见多发浓聚部位者,对浓聚部位多发的患者可选择重点部位行CT或X线摄片检查,明确是否有骨转移;骨病变特别是脊椎部位,可考虑MRI检查,以了解是否存在脊髓压迫。 2.单纯可疑骨转移病灶必要时需行骨活检以明确诊断。 3.伴有内脏转移者,PET/CT检查也可提示是否存在骨转移。 治疗原则 1.骨转移一般不直接构成生命威胁,治疗应以全身治疗为主,同时使用骨改良药物,必要时可考虑局部手术或放疗。全身治疗方案需根据患者的激素受体、HER2状态、年龄、疾病发展情况、是否合并内脏转移等综合考虑。 2.激素受体阳性、病情发展缓慢、非内分泌原发耐药的患者,可优先考虑内分泌治疗。 3.ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速或激素受体阳性对内分泌治疗原发耐药者,若单发骨转移或合并无症状内脏转移患者,应优先考虑单药治疗。 4.对需快速控制症状或合并有症状内脏转移的骨转移患者可考虑联合化疗。 5.对HER-2阳性骨转移患者治疗原则与其他部位转移患者相同,应优先考虑抗HER-2治疗。 1 乳腺癌脑转移诊疗指南 诊断原则 1.MRI对微小病灶、水肿和脑膜转移敏感,应作为首选的影像学检查方法。 2.有头颅MRI检查禁忌的患者行CT检查。 3.PET-CT能评估肿瘤及正常组织的代谢差异,有助于确定性诊断,但对小的脑转移灶不敏感。 4.脑脊液检查:可行脑脊液压力检测,同时对脑脊液进行常规、生化和细胞学病理诊断检查。 治疗原则
1优甲乐应该每天服用。 2漏服:如果你漏服一剂,可在第二天服用两倍的剂量。如果你漏服不止一天,应该坚持多天服用两倍的剂量,直到补够漏服的剂量。 3时间:早餐前1小时服用、晚餐后3小时服用(临睡前)、早餐前半小时服用,三种服用时间吸收效率依次降低,早餐前半小时是坚持的底线。 4抽血:要求空腹查血,查完服药。 5 复查周期:手术后口服优甲乐的患者第6周就需要复查甲功,此后,在术后1年内,一般3-6月复查一次,手术1年后,可以6月复查一次。需要注意,只要服药剂量等发生变动,均需要等6周后复查,最少4周。原因是优甲乐半衰期是7天。 6 影响吸收:仅用水服。应该在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物: 与维生素、高血压药物、滋补品间隔 1小时;与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时;与奶、豆类食品间隔 4 小时;与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。 注意: 优甲乐是在小肠吸收; 空腹状态下胃内的酸性PH值对药片在小肠内的吸收比较重要,因此服药比预期剂量多要评估胃肠道功能,如HP相关胃炎、萎缩性胃炎、脂肪泄等。疾病治愈后,甲状腺功能和左旋甲状腺素剂量需重新评估; 药物最佳吸收70-80%; 进食影响吸收; 纤维素、葡萄汁目前没有发现影响吸收; 豆制品影响吸收;咖啡影响吸收。 7 优甲乐服用剂量到底够不够,应该以最终的查血为准。 8 优甲乐与人体分泌的甲状腺素分子式相同,绝大部分患者能耐受。极少数患者出现诸如“头痛、心悸、焦虑”等症状,但患者甲功可能正常,请咨询医师,有些方法可以缓解甚至消除症状。 9 服用过量的副作用-房颤、骨质疏松;剂量不够影响血脂代谢和心血管疾病进展。请咨询医师,服药应该个体化。 10 更换为其他产品,如雷替斯,也是左甲状腺素钠片,需重新评估TSH水平。 11 孕前、孕中的服药剂量需要根据TSH水平及时调整,请咨询医师。 12 如果甲状腺已经全切,术后需做放碘治疗,之前就不能服用或需要停用优甲乐,原因有二:服药后TSH受抑制,影响碘的吸收;甲状腺素片本身就是含碘的药物。